 |
 |
 |
|
| أطبع هذه الصفحة |
إستمارة الطفل ذوي الإحتياجات الخاصة هوية الطفل: 427
الجزء الأول: معلومات عن الطفل |
||||||||||||
صورة الطفل:
 |
||||||||||||
| 2. الجنس: ذكر | ||||||||||||
| 3. تاريخ الولادة: 20/08/2002 | ||||||||||||
4. إن كان الطفل يتيماً الرجاء الإجابة على ما يلي:
|
||||||||||||
الجزء الثاني: معلومات عن راعيِ الطفل، والأسرة التي يعيش في كنفها: |
||||||||||||
| 2. الجنس: -- | ||||||||||||
| 3. هل يستلم راعي الطفل أية مساعدات مالية خارجية تعينه على رعاية الطفل -- إن كانت الإجابة بنعم، فهل المساعدة -- الرجاء اعطاء شرح موجز عن هذه المساعدة ومدى استمراريتها -- |
||||||||||||
معلومات عن الأسرة التي يعيش في كنفها الطفل |
||||||||||||
| 1. إن كان الطفل اليتيم او المتخلى عنه ضمن دار أو مؤسسة لرعاية الايتام فالرجاء تبيان -- |
||||||||||||
| 2. أسم المؤسسة أو الدار -- | ||||||||||||
| 3. عنوان المؤسسة أو الدار -- |
||||||||||||
| 4. رقم الهاتف الأرضي و/أو النقال -- | ||||||||||||
| 5. رقم الفاكس -- | ||||||||||||
| 6. البريد الالكتروني -- | ||||||||||||
| 7. تاريخ بدأ الرعاية -- | ||||||||||||
الجزء الثالث: معلومات عن حالة المرض والعوق لدى الطفل 30 - شلل ولادي 6 - تشوهات الاطراف 10 - امراض الكلى 21 - اعاقة حركية 1. هل بذلت جهود طبية كافية لتشخيص حالة المرض او العوق لدى الطفل نعم |
||||||||||||
| 2. اذا كانت الاجابة بنعم، فالرجاء ذكر اسم المرض الاساسي او الاعاقة الاساسية التي يعاني منها الطفل بشكل موجز مع التقرير الطبي ، وارفاق صور لتلك التشخيصات الطبية مع هذه الاستمارة ان وجدت شلل ولادي |
||||||||||||
| يرجى كتابة (تعداد) كافة اسماء الامراض والاعاقات الاخرى التى يعاني منها الطفل في الحقل التالي اعاقة حركية، تشوه ولادي بالساق |
||||||||||||
| 3. إن كانت هناك أية أدوية، او حبوب، أو اية انواع أخرى من العلاجات التي وصفت للطفل، فالرجاء ذكر أسمائها أدناه، والفترات الزمنية لتناولها والتي حددت له من قبل الطبيب المعالج، مع إرفاق صور تلك الوصفات الطبية مع هذه الإستمارة فقط اكياس ادرار مع انابيب |
||||||||||||
| 4. إن تم تقييم الطفل من قبل احد المختصين، وكتب تقرير له( الرجاء إرفاق التقرير)، في حال كان يحتاج لاي من أنواع المساعِدات الطبية الاتية: الكرسي المتحرك اية أنواع اخرى من المساعدات، الرجاء كتابتها هنا -- |
||||||||||||
| 5. هل ثبت العوق رسمياَ، و حصل على هويه المعوقين؟ -- | ||||||||||||
| 6. هل تم الوصول الى قناعة طبية، وقناعة من قبل ذوي الطفل من خلال المراجعات الطبية، ان حالة الطفل قد تم تشخيصها بشكل مرضي، وبمختلف الجوانب، وانها اخذت حقها من العلاج والمساعدات الطبية الاخرى، وانه حان الوقت ليكون هناك تقبل ورضى بحكم الله، وان تكون المرحلة القادمة هي مرحلة التاهيل للطفل وذويه، للتاقلم والتكيف مع الحياة بشكل طبيعي، الرجاء التوضيح -- |
||||||||||||
الجزء الرابع: معلومات عن النشاطات اليومية للطفل 1. إن كان الطفل يعاني من اية صعوبة في المشي والحركة فالرجاء شرح مبسط للمصاعب التي يواجهها الطفل في ذلك، والادوات التي تساعدهم إن وجدت، ومدى كفاءة الطفل ومقدرته للوصول الى مبتغاه كالمدرسة، او للذهاب واللعب مع أصدقائه من أطفال الجيران لا يستطيع المشي |
||||||||||||
| 2. إن كان الطفل يحتاج لتواجد شخص معه أثناء التنقل، للعناية به فالرجاء شرح مبسط عن دور هذا المرافق وأهميته للطفل أثناء التنقل يحتاج الى والدته |
||||||||||||
| 3. الرجاء تبيان نوع الحاجات للطفل أثناء تواجده في المنزل، كالمراقبة لضمان عدم تعرضه للخطر، وضمان تناوله الدواء في الأوقات الصحيحة، ومساعدته ليلاً في حالة استيقاضه لأي سبب، وهكذا، مع ذكر مختلف الحالات ووقتها إن كانت ليلاً أو نهاراً او كلاهما يحتاج الى والدته |
||||||||||||
| 4. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل أو اعتماده على الغير، لاغراض النظافة الشخصية، كالإستحمام، وتنظيف الأسنان يعتمد على والدته |
||||||||||||
| 5. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل أو أعتماده على الغير، في تغيير ملابسه الشخصية يعتمد على والدته |
||||||||||||
| 6. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل او اعتماده على الغير في تناول الطعام والشراب يعتمد على والدته |
||||||||||||
| 7. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل أو اعتماده على الغير في قضاء حاجته(الذهاب للمرافق الصحية) يعتمد على والدته |
||||||||||||
| 8. الرجاء تبيان مدى مقدرة الطفل على التواصل والتخاطب مع الآخرين ومدى تفهمه لهم ومدى تفهم الآخرين له، مع تبيان درجة رغبته من عدمها في ذلك، على سبيل المثال ربما لايحب الطفل الاختلاط لكونه يميل للإنعزال، او لانه يجد صعوبه في النطق، أو لحالته النفسية. ثم هل ينفع دعم الطفل، وتشجيعه على الكلام، أوتفسير إشاراته في تواصله الإجتماعي مع الاخرين الطفل سوي ويحب الحياة واللعب مع الاطفال ويمنعه من ذلك عدم قدرته على الحركة |
||||||||||||
| 9. هل أثرت حالة الطفل المرضية أو إعاقته على تطوره ونموه البدني والفكري، الرجاء تبيان إن كان الطفل يعاني تاخراً حركياً أو فكرياً قياساً للاطفال في عمره -- |
||||||||||||
| 10. هل تريد إضافة اية معلومات عن نشاطات الطفل اليومية، وحالته، مما لم تسع الفرصة لذكره في اي من الابواب اعلاه، الرجاء تبيان ذلك -- |
||||||||||||
الجزء الخامس: الدراسة، التأهيل، العمل 1. الرجاء اعطاء شرح موجز عن الوضع الدراسي الحالي للطفل، مع ذكر اسم المدرسة، والصف إن امكن، وهل هناك مدارس مخصصة لحالة الطفل، مثلاً مدرسة خاصة بالاطفال المنغوليين، وهل هو ملتحق بها، أم ان هناك عوائق تحول دون ذلك كبعد المسافة، الرجاء التوضيح -- |
||||||||||||
| 2. الرجاء اعطاء شرح موجز ان كان الطفل قد تلقى اي تدريب او تاهيل لتجاوز حالة العوق، والتكيف معها، او اية دورات اخرى -- |
||||||||||||
| 3. الرجاء اعطاء شرح موجز ان كان الطفل يعمل او كان قد اضطر للعمل سابقاًً بسبب الحاجة، ونوع هذا العمل -- |
||||||||||||
الجزء السادس: الحالات المستعجلة، والحالات الخاصة 1. هل ثمة تشخيص من قبل احد الاطباء، يبين ان الطفل في حالة طارئة تستدعي العلاج الفوري داخل او خارج القطر، الرجاء تبيان ذلك إن وجد -- |
||||||||||||
| 2. هل ثمة تشخيص من قبل أحد الاطباء يفيد ان الطفل سوف لن يعيش أكثر من ستة اشهر (الأعمار تبقى بيد الله عز وجل) -- |
||||||||||||
| تاريخ ملأ الإستمارة 22/09/2008 | ||||||||||||
| التوقيع -- | ||||||||||||
| اسم الشخص الذي قام بملاء الإستمارة قاسمية زبون جاسم مبرة الشاكري الخيرية للتكافل الاجتماعي |
||||||||||||
| اسم المبرة -- | ||||||||||||
| العنوان -- |
||||||||||||
| الهاتف الأرضي و/او الهاتف المحمول -- | ||||||||||||
| الفاكس -- | ||||||||||||
| البريد الالكتروني -- | ||||||||||||
| الموقع الالكتروني -- |
