إستمارة الطفل ذوي الإحتياجات الخاصة
( للاطفال دون 16 سنة، من الأيتام، أوالمتخلى عنهم، أو لعوائل متعففة)
للاطفال الذين هم بحاجة الى مساعدة رعوية غير مالية مثل التعليم والتأهيل والتدريب والترفيه
 أطبع هذه الاستمارة
الدائرة المركزية في الوسط: لتعريف الأطفال المسجلين في مشروع الرعاية، مستخلصة من الإستمارات البيانية الخاصة بالاطفال، التي تضمنت معلومات شاملة عن الطفل وحالته الصحية والبيئة الإجتماعية التي يعيش فيها ونشاطاته المختلفه بالإضافة الى الدراسة والتأهيل وما يستجد في حياته مقرونة ببعض الصور.
باستثناء المعونة المالية :
الجزء الأول: معلومات عن الطفل
1. الإسم الثلاثي:
اللقب:
|
| صورة الطفل:
|
| 2. الجنس:
ذكر
أنثى |
| 3. تاريخ الولادة:
(
اليوم -
الشهر -
السنة YYYY-MM-DD ) |
| 4. رقم هوية الأحوال المدنية:
جهة الإصدار: |
5. العنوان الذي يسكن فيه الطفل: المحافظة, المدينة, المحلة, الزقاق, الدار
|
في حال عدم وجود عنوان واضح، الرجاء وصف العنوان والاشارة الى اسماء العلامات الدالة القريبة من الدار كالدوائر والمدارس والمحال الاخرى
|
6. إن كان الطفل يتيماً الرجاء الإجابة على ما يلي:
|
الجزء الثاني: معلومات عن راعيِ الطفل، والأسرة التي يعيش في كنفها:
معلومات عن راعيِ الطفل
ملاحظة: راعيِ الطفل هو الشخص المسؤل عنه، والقائم بحاجاته، والمشرف على رعايته، ويخصص وقتاً أكثر من اي شخص أخر مع الطفل الذي يرعاه، وبهذا الوصف يشترط ان يعيش معه.
1. الإسم الثلاثي ل راعيِ الطفل:
اللقب: |
| 2. الجنس:
ذكر
أنثى |
3. تاريخ الولادة
(
اليوم /
الشهر /
السنة)
|
| 4. رقم هوية الأحوال المدنية
جهة الإصدار |
| 5. صلة القربى بالطفل المرعي |
| 6. الهاتف الأرضي و/أو الهاتف المحمول |
| 7. تاريخ بدأ الرعاية
(
الشهر /
السنة) |
| 8. هل سعى راعيِ الطفل لتطوير معرفته، وكفاءته في التعامل مع الحالة الصحية للطفل المعاق ذو الأحتياجات: |
9. اذا كان الجواب بـ نعم على السؤال اعلاه فالرجاء توضيح الكيفية:
أ. عبر الدورات التعليمية والتدريبية الخاصة بحالة الطفل، والمعدة بشكل خاص لتثقيف ذوي المعاق، اذكرها بالإسم إن وجدت
ب. بشراء الكتب والمجلات المتخصصة التي تشرح الحالة بشكل مبسط لراعي الطفل
ج. عبر الانترنت، من خلال المواقع الإلكترونية المتخصصة، والمراسلات، وغيرها من وسائل البحث
د. اية وسائل اخرى، الرجاء ذكرها بالأسم |
10. هل يستلم راعي الطفل أية مساعدات مالية خارجية تعينه على رعاية الطفل
إن كانت الإجابة بنعم، فهل المساعدة
من جهة حكومية
من جهة غير حكومية
الرجاء اعطاء شرح موجز عن هذه المساعدة ومدى استمراريتها
|
معلومات عن الأسرة التي يعيش في كنفها الطفل
ملاحظة: الاسرة، هي جميع الاشخاص الذين يسكنون الوحدة السكنية، سواء كانت دار او شقة، ولايشترط ان تربطهم صلة القربى، لكنهم يشتركون في اعداد وتناول الطعام، ضمن الوحدة السكنية التي تجمعهم تحت سقف واحد.
11. إن كان الطفل يعيش في كنف أسرته التي يرتبط معها بصلة الرحم، فالرجاء تبيان مكونات أفراد الاسرة واعمارهم
|
12. إن كان الطفل يعيش في كنف اسرة غير أسرته، فالرجاء تبيان مكونات أفراد الاسرة واعمارهم
|
إن كان الطفل اليتيم او المتخلى عنه ضمن دار أو مؤسسة لرعاية الايتام فالرجاء تبيان
|
| 13. أسم المؤسسة أو الدار |
14. عنوان المؤسسة أو الدار (
المحافظة, المدينة, المحلة, الزقاق, الدار )
|
| 15. رقم الهاتف الأرضي و/أو النقال |
| 16. رقم الفاكس |
| 17. البريد الالكتروني |
| 18. تاريخ بدأ الرعاية
(
الشهر /
السنة) |
الجزء الثالث: معلومات عن حالة المرض والعوق لدى الطفل
1. هل بذلت جهود طبية كافية لتشخيص حالة المرض او العوق لدى الطفل
|
2. اذا كانت الإجابة بنعم فالرجاء اذكر أسماء الامراض أو الإعاقات التي يعاني منها الطفل بشكل موجز، مع إرفاق صور لتلك التشخيصات الطبية مع هذه الإستمارة إن وجدت
|
3. إن كانت هناك أية أدوية، او حبوب، أو اية انواع أخرى من العلاجات التي وصفت للطفل، فالرجاء ذكر أسمائها أدناه، والفترات الزمنية لتناولها والتي حددت له من قبل الطبيب المعالج، مع إرفاق صور تلك الوصفات الطبية مع هذه الإستمارة
|
4. إن تم تقييم الطفل من قبل احد المختصين، وكتب تقرير له( الرجاء إرفاق التقرير)، في حال كان يحتاج لاي من أنواع المساعِدات الطبية الاتية:
الكرسي المتحرك
العكازة
النظارات
المساعدات السمعية
اية أنواع اخرى من المساعدات، الرجاء كتابتها هنا |
| 5. هل ثبت العوق رسمياَ، و حصل على هويه المعوقين؟ |
6. هل تم الوصول الى قناعة طبية، وقناعة من قبل ذوي الطفل من خلال المراجعات الطبية، ان حالة الطفل قد تم تشخيصها بشكل مرضي، وبمختلف الجوانب، وانها اخذت حقها من العلاج والمساعدات الطبية الاخرى، وانه حان الوقت ليكون هناك تقبل ورضى بحكم الله، وان تكون المرحلة القادمة هي مرحلة التاهيل للطفل وذويه، للتاقلم والتكيف مع الحياة بشكل طبيعي، الرجاء التوضيح
|
الجزء الرابع: معلومات أخرى عن الطفل
الرجاء التأشير بعلامة صح على النقاط التي تنطبق على حالة الطفل
1. يعاني من العمى بشكل كلي
أو بشكل جزئي |
| 1. يعاني من العمى بشكل كلي
أو بشكل جزئي |
| 3. يعاني من مشاكل في النطق(أبكم)، أو في اللغة، مما اثر على أمكانية تخاطبه وتواصله مع الآخرين |
| 4. يعاني من العمى، وأصم في آن واحد |
5. يعاني من العوق الحركي
نتيجة حادثة طبيعية
نتيجة عمل إرهابي
نتيجة انفجار لغم
نتيجة عمليات عسكرية |
6. عانى من التشوه الولادي في ساقيه
قدميه |
7. عانى من التشوه الولادي في يديه
كفيه |
8. عانى من احد امراض الإضطرابات الخلقية المتعلقة بالمورثات (الكروموسومات)، كمتلازمة داون(المنغولي)
أية إضطرابات خلقية أخرى متعلقة بالمورثات، اذكرها بالإسم |
| 9. يعاني من مرض التوحد |
| 10. يجد صعوبة في التعلم |
| 11. لديه صعوبة كبيرة في التعلم ومشاكل سلوكية في آن واحد |
| 12. يعاني من مشاكل الصحة العقلية |
| 13. لديه أمراض مزمنة |
14. يعاني من حالات الإغماء
نوبات صرع
نوبات الغضب وفقدان ضبط النفس
|
| 15. أية امراض اخرى لم يتم ذكرها أعلاه، الرجاء ذكرها بالاسم |
الجزء الخامس: معلومات عن النشاطات اليومية للطفل
1. إن كان الطفل يعاني من اية صعوبة في المشي والحركة فالرجاء شرح مبسط للمصاعب التي يواجهها الطفل في ذلك، والادوات التي تساعدهم إن وجدت، ومدى كفاءة الطفل ومقدرته للوصول الى مبتغاه كالمدرسة، او للذهاب واللعب مع أصدقائه من أطفال الجيران
|
2. إن كان الطفل يحتاج لتواجد شخص معه أثناء التنقل، للعناية به فالرجاء شرح مبسط عن دور هذا المرافق وأهميته للطفل أثناء التنقل
|
3. الرجاء تبيان نوع الحاجات للطفل أثناء تواجده في المنزل، كالمراقبة لضمان عدم تعرضه للخطر، وضمان تناوله الدواء في الأوقات الصحيحة، ومساعدته ليلاً في حالة استيقاضه لأي سبب، وهكذا، مع ذكر مختلف الحالات ووقتها إن كانت ليلاً أو نهاراً او كلاهما
|
4. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل أو اعتماده على الغير، لاغراض النظافة الشخصية، كالإستحمام، وتنظيف الأسنان
|
5. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل أو أعتماده على الغير، في تغيير ملابسه الشخصية
|
6. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل او اعتماده على الغير في تناول الطعام والشراب
|
7. الرجاء تبيان مدى إستقلالية الطفل أو اعتماده على الغير في قضاء حاجته(الذهاب للمرافق الصحية)
|
8. الرجاء تبيان مدى مقدرة الطفل على التواصل والتخاطب مع الآخرين ومدى تفهمه لهم ومدى تفهم الآخرين له، مع تبيان درجة رغبته من عدمها في ذلك، على سبيل المثال ربما لايحب الطفل الاختلاط لكونه يميل للإنعزال، او لانه يجد صعوبه في النطق، أو لحالته النفسية.
ثم هل ينفع دعم الطفل، وتشجيعه على الكلام، أوتفسير إشاراته في تواصله الإجتماعي مع الاخرين
|
9. هل أثرت حالة الطفل المرضية أو إعاقته على تطوره ونموه البدني والفكري، الرجاء تبيان إن كان الطفل يعاني تاخراً حركياً أو فكرياً قياساً للاطفال في عمره
|
10. هل تريد إضافة اية معلومات عن نشاطات الطفل اليومية، وحالته، مما لم تسع الفرصة لذكره في اي من الابواب اعلاه، الرجاء تبيان ذلك
|
الجزء السادس: الدراسة، التأهيل، العمل
1. الرجاء اعطاء شرح موجز عن الوضع الدراسي الحالي للطفل، مع ذكر اسم المدرسة، والصف إن امكن، وهل هناك مدارس مخصصة لحالة الطفل، مثلاً مدرسة خاصة بالاطفال المنغوليين، وهل هو ملتحق بها، أم ان هناك عوائق تحول دون ذلك كبعد المسافة، الرجاء التوضيح
|
2. الرجاء اعطاء شرح موجز ان كان الطفل قد تلقى اي تدريب او تاهيل لتجاوز حالة العوق، والتكيف معها، او اية دورات اخرى
|
3. الرجاء اعطاء شرح موجز ان كان الطفل يعمل او كان قد اضطر للعمل سابقاًً بسبب الحاجة، ونوع هذا العمل
|
الجزء السابع: الحالات المستعجلة، والحالات الخاصة
1. هل ثمة تشخيص من قبل احد الاطباء، يبين ان الطفل في حالة طارئة تستدعي العلاج الفوري داخل او خارج القطر، الرجاء تبيان ذلك إن وجد
|
2. هل ثمة تشخيص من قبل أحد الاطباء يفيد ان الطفل سوف لن يعيش أكثر من ستة اشهر (الأعمار تبقى بيد الله عز وجل)
|
| تاريخ ملأ الإستمارة |
| التوقيع |
| اسم الشخص الذي قام بملاء الإستمارة
|
| اسم المبرة
|
العنوان(
المحافظة, المدينة, المحلة, الزقاق, الدار)
|
| الهاتف الأرضي و/او الهاتف المحمول |
| الفاكس |
| البريد الالكتروني |
| الموقع الالكتروني |
|
